[이지경제] 김창권 기자 = 정부가 실손의료보험의 주된 보장영역인 비급여 의료비에 대해 전반적인 제도 개선에 나선다. 기존에는 과도한 실비 보장으로 인해 실손의료보험의 비급여 진료가 급증했었다. 이에 제도 개선을 통해 과잉진료와 의료쇼핑을 유발한다는 지적을 해소할 수 있을지 관심이 모아진다.

금융위원회는 보건복지부 등 관계부처와 함께 ‘제2차 복지부·금융위 공동 실손의료보험 제도 개선 TF’를 갖고 실손보험 제도 개선방안을 20일 발표했다.

실손의료보험은 건강보험에서 지원하지 않는 의료비에 대해서도 포괄적으로 보장해주는 상품구조로 인해 의료쇼핑·과잉진료 등 도덕적 해이가 만연해 있다는 지적이 있었다. 이 때문에 손해율 상승과 보험료 인상이라는 악순환이 되풀이되면 향후 지속 가능성에 대해서도 우려를 낳았다.

올해 6월말 기준 실손의료보험 보유계약 건수는 3296만건으로 국민의 약 65%가 가입했지만 실손의료보험 가입자의 총 의료비 중 비급여 부담비용이 차지하는 비중은 36.3%로 건강 보험 가입자(18.0%)의 2배 수준에 이른다.

실제로 실손의료보험의 지난해 손해율은 123.6%까지 상승했다. 적정 손해율을 넘어서면서부터 일부 가입자의 과잉 진료로 인한 의료비 부담이 다수의 가입자에게 돌아가고 있는 셈이다.

개선안은 도수치료 등 과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 3개 진료군(5개 진료행위)을 특약으로 분리해 의료쇼핑을 막고 소비자의 불필요한 비용을 줄이는 게 핵심이다.

기본형은 과잉진료가 빈번한 보장내역을 뺀 대신 보험료가 평균 25% 싸다. 특약은 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사제, 비급여 자기공명영상(MRI) 등 3개 진료군으로 분리되며 본인부담비율을 20%에서 30%로 상향 조정했다.

보험금 무청구자에 대한 할인제도도 시행된다. 2년간 보험금을 청구하지 않으면 다음해 보험료를 1년간 10% 이상 할인할 방침이다.

소비자가 필수적 진료를 받는데 주저하지 않도록 보험금 미청구 여부 판단 시 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장 질환, 희귀난치성 질환) 관련 비급여 의료비는 제외된다.

이외에도 실손 인프라 정비를 통해 환자들이 진료를 많이 받거나 비싼 항목부터 코드와 명칭·행위정의를 우선 표준화하고, 비급여 진료비용 공개항목을 단계적으로 확대한다는 방침이다.

금융위는 “저렴한 기본형 상품이 공급됨에 따라 소비자의 부담이 절감될 것”이라며 “과잉진료가 심각한 행위의 특약 분리를 통해 일부 가입자의 의료쇼핑 등 도덕적 해이의 비용을 모든 가입자가 공동으로 부담하는 불합리한 구조가 개선될 것 같다”고 전했다.

김창권 기자 fiance26@ezyeconomy.com