[이지경제] 김창권 기자 = 올해부터 기본형과 특약을 분리한 실손의료보험이 출시되면서 소비자의 부담이 감소할 것으로 금융당국은 기대하고 있다. 그러나 일각에서는 일부 소비자들의 경우 보장성이 떨어지게 돼 혜택이 더 축소되는 것 아니냐는 우려도 나오고 있다.

생명·손해보험 업계에 따르면 오는 4월부터 실손의료보험 표준약관 개정됨에 따라 기존 획일적, 포괄적 보상으로 이뤄진 실손의료보험의 상품 구조가 기본형과 3개 특약으로 분리돼 출시된다.

새롭게 바뀌는 실손의료보험 표준약관은 기본형에 특약을 추가하는 상품으로 ▲도수·체외충격파·증식치료 ▲비급여 주사제 ▲비급여 MRI 중 원하는 특약을 선택해 함께 가입할 수 있다.

실손의료보험의 경우 지난해 기준 3000여만명이 가입했을 정도로 국민 대다수가 가입돼 있는 상품으로 입원의료비, 통원의료비로 구성돼 있어 실제 지출한 병원비를 최대 80~90%까지 돌려받을 수 있다.

그러나 일부 가입자에 의한 과잉진료로 일명 ‘의료쇼핑’이라는 불명예를 안으며 일반 가입자의 보험료 상승 원인으로 지적돼왔다. 이에 과잉진료 우려가 큰 도수치료 등의 진료행위를 특약으로 분리하고, 특약의 자기부담비율은 기존의 20%에서 30%로 상향 조정된다.

또 보장한도도 도수·체외충격파·증식치료는 연간 350만원에 50회 한도로 보장되며, 비급여 주사제는 연간 250만원에 50회, 비급여 MRI는 연간 300만원으로 제한된다.

금융당국은 이렇게 기본형과 특약을 분리하면 기본형만 가입한 보험가입자는 25%가량 보험료 할인을 받을 수 있을 것으로 기대하고 있다. 여기에 2년간 보험료를 청구하지 않을 경우 보험료 10% 추가할인을 해줌으로서 소비자의 혜택이 커질 것으로 보고 있다.

하지만 실손의료보험의 보장 범위가 줄면서 보험료를 낮출 수 있는 요건이 갖춰진 것이지 실제적으로 보험료가 내려간 것으로 보긴 어렵다는 것이다.

업계 한 관계자는 “보험이라는 것이 추후 사고를 예방하기 위해 가입하는 것인데, 기본형만 가입했다가 나중에 MRI 등을 갑자기 이용하게 되면 그 때는 보장을 못 받게 된다”며 “반대로 사전에 특약 등을 가입해 놓게 되면 추후 보험료가 올라가게 돼 부담으로 작용할 수도 있다”고 말했다.

보험료 인상 등으로 눈에 띄는 효과는 없을 듯

여기에 보험업계는 보험료 자율화와 더불어 예정이율 인하로 실손보험료를 올리고 있다. 이달부터 삼성화재와 메리츠화재, 현대해상 등 11개 보험사가 실손의료보험료를 20~35% 인상할 것으로 알려져 있다.

보험개발원은 올해 30대를 기준으로 남성은 15.5%, 여성은 15%의 보험료를 인상하는 참조요율을 최근 각 보험사에 제시했다. 보험사는 이 참조요율을 토대로 자사의 손해율 데이터 등과 함께 분석해 실손보험료 인상폭을 결정하고 있다.

실손의료보험의 경우 갱신형 상품이기 때문에 본인의 보험금 청구와 상관없이 갱신 시점 연령과 손해율에 따라 보험료가 변동된다. 문제는 이렇게 보험사들이 실손보험료를 올리는데 근거가 되는 손해율을 안정화하기 위해 기본형과 특약으로 분리한다고 해서 과잉진료를 막을 수 있을지는 의문이다.

일반적으로 실손의료보험처럼 갱신형 상품인 자동차 보험의 경우 사고가 발생하게 되면 가입자의 보험료가 할증되기 때문에 조심할 수밖에 없다. 그러나 실손의료보험의 경우 이번에 변경된 약관에 의해 자기부담금이 늘어났을 뿐이다.

정성희 보험연구원 사회안전망연구실장은 “자동차 보험처럼 자기의 부주의에 의해 발생하는 부분은 보험료 차등제로 적용할 수 있지만 질병으로 인해 발생하는 것에 대해 할증을 부과하긴 어렵다”며 “실손의료보험은 가입자의 나이가 증가함에 따라 인상이 될 수밖에 없는 상품이라 인상폭이 얼마가 되냐가 더 중요하다”고 설명했다.

이어 그는 “표준약관 변경에 따라 자기부담 비율이 올라가면 아무래도 과잉진료는 조금이나마 해결 될 수 있을 것이고, 실제적으로 보험료가 안정화되려면 비급여 부분에 대한 관리가 필요하다”고 덧붙였다.

김창권 기자 fiance26@ezyeconomy.com