[이지경제] 문룡식 기자 = 병원에 입·통원 치료 시 간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비 등 치료와 무관하게 발생되는 비용은 실손의료보험에서 보장되지 않는다.

또 질병치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아니다.

금융감독원은 21일 이같은 내용을 골자로 한 실손의료보험 보정범위에 대해 안내했다.

실손보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해주는 상품이다. 실손보험에서 보상해 주는 금액은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액이다.

많은 보험가입자들은 국민건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 실손보험에서 보장해 주는 것으로 알고 있다. 이는 자칫 모든 치료비나 의료비가 보장대상이 되는 것으로 오인하기 쉽다.

하지만 실손보험은 국민건강보험에서 지급하지 않는 모든 비급여 항목을 보장하지는 않는다.

우선 병원 입·통원 시 간병비나 증명서 발급비, 예방접종비 등은 실손보험에서 보장하지 않는다. 의사의 처방이 없는 의약품 및 의약외품 구입비도 마찬가지다.

또 의사의 소견이 있더라도 의료기관이 아닌 곳(의료기상 등)에서 구입한 수술재료대(수술포 등) 및 의료보조기 구입비용은 실손보험의 보장대상이 아니다.

반면 인공 장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우에는 그 진료 재료비용을 보장 받을 수 있다.

일반 건강검진비는 보장되지 않으나 추가 검사비는 보장 대상이다.

질병치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손보험의 보장 대상이 아니다. 다만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보장받을 수 있다.

같은 수술이라도 목적에 따라서 보장 유무가 갈리는 경우도 있다.

실손보험은 성형수술과 같이 외모개선 목적의 의료비는 보장하지 않는다. 외모개선을 위한 유방확대(축소)술과 쌍커풀수술(이중검수술)이 보장되지 않는 대표적인 진료항목이다.

그러나 유방암 환자의 유방재건술과, 안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(속눈썹눈찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍커풀 수술은 실손보험에서 보장받을 수 있다.

치과와 한방, 항문질환 치료는 워칙적으로 급여의료비만 보장한다.

실손보험에서는 가입자의 역선택이나 도덕적해이가 높은 치아질환 치과치료, 한방치료 및 직장·항문 질환치료에 대해서는 국민건강보험 보장 대상인 급여의료비 중 본인부담분만을 보장하고 비급여 의료비는 보장하지 않는다.

다만 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강이나 턱의 질환으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 지급한다.

또 한방병원이라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)로 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있다.

임신과 출산, 비만, 요실금 관련 의료비는 비보장한다.

보험 상품은 우연히 발생한 사고 및 질병을 보장하므로 발생의 우연성이 없는 임신과 출산 및 비만 관련 의료비는 실손보험에서도 보장하지 않는다. 이에 따라 제왕절개, 불임검사, 인공수정 등과 관련된 의료비는 보험금으로 받을 수 없다.

한편 비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손보험의 보장 대상이나, 요실금은 보장 대상에서 제외된다.

이창욱 금감원 보험감리실장은 "현행 실손의료보험 표준약관을 기준으로 작성한 것으로 과거 가입시기에 따라 약관상 보장항목이 현행과 다를 수 있다"며 "자신이 치료받고자 하는 항목이 실손의료보험의 보장대상이 되는지 의문이 있는 경우에는 보험회사에 사전에 문의하는 것이 좋다"고 말했다.

문룡식 기자 bukdh@ezyeconomy.com