[이지경제] 안창현 기자 = #A씨 자녀는 병원진료 후 실손의료보험으로 보험금 지급을 받고, 국민건강보험공단에서 본인부담한한제에 따른 100만원 환급을 안내받았다. 하지만 이후 보험사는 공단 환급액만큼 기지급한 보험금 반환을 요구하며, 미반환시 차후 보험금에서 감액 지급하겠다고 통보했다.

보험사는 실손보험 가입자가 정상적인 보험금 청구시 청구한 보험금을 모두 지급해야 하지만 국민건강보험공단에서 정한 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대해 보험금을 감액하는 등 치료비를 제대로 지급하지 않은 것으로 나타났다.

1일 한국소비자원에 따르면 2014년부터 올해 7월까지 1372소비자상담센터에 접수된 ‘본인부담상한제’ 관련 소비자상담은 총 62건이었다. 2014년 8건에서 2015년 18건, 지난해 27으로 급증했고, 올해 7월까지 관련 상담만 9건.

유형별로는 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2%(33건)로 가장 많았다. 이어 기지급한 보험금의 반환을 요구한 경우 38.7%(24건), 동의서(반환 각서)를 작성받고 보험금을 지급한 경우 8.1%(5건) 등 순이었다.

전체 상담 62건 중 25.8%(16건)는 실손보험 표준약관 제정(2009년 9월) 이전에 체결된 계약임에도 이를 소급적용해 보험금을 지급하지 않았다.

또 보험사마다 본인부담상한제 적용 여부와 시기, 방법 등도 제각각이고, 관리도 허술한 것으로 나타났다.

생·손보협회 ‘실손의료보험 보험료 비교공시’ 대상 24개 보험사 중 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제 적용 실태를 조사한 결과, 1개사를 제외한 모든 보험사가 본인부담상한제를 적용했다.

반면 20개사 중 본인부담상한제 적용 실태를 관리하고 있는 보험사는 8개사(40.0%). 이들 보험사가 최근 3년간 본인부담상한제를 적용한 경우는 총 2만1949건으로, 지난해에는 2014년 대비 312.1% 증가했다.

한성준 시장조사국 양관광고팀장은 “본인부담상한제가 만성·중증질환으로 인한 가계부담 경감을 위해 도입된 점, 실손의료보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않는 점, 동일한 계약 조건하에서 보험금은 형평성 있게 지급돼야 하는 점 등을 종합적으로 고려할 때 실손의료보험에서 본인부담상한제 적용은 개선이 필요하다”고 지적했다.

한국소비자원은 ▲본인부담상한제 도입 취지와 취약계층 소비자 권익보호 등을 고려해 실손보험이 합리적으로 운영될 수 있도록 본인부담상한제의 적절한 운용방안을 강구할 것을 관계부처에 건의하고 ▲보험소비자의 권익 보호를 위해 실손보험금 지급실태를 지속적으로 모니터링할 방침이다.

안창현 기자 isangahn@ezyeconomy.com