[이지 꿀팁] 실손보험, 국민 10명중 6.5명 가입…당신이 몰랐던 '국민보험' 혜택 톺아보기
[이지 꿀팁] 실손보험, 국민 10명중 6.5명 가입…당신이 몰랐던 '국민보험' 혜택 톺아보기
  • 양지훈 기자
  • 승인 2019.09.17 09:05
  • 댓글 0
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사진=픽사베이, 양지훈 기자
사진=픽사베이, 양지훈 기자

[이지경제] 양지훈 기자 = 우리나라 국민 10명중 6.5명이 의료비 부담을 덜어주는 실손의료보험(이하 실손보험)에 가입한 것으로 나타났다.

이른바 '국민보험'으로 각광받고 있지만 대다수 가입자가 제대로 혜택을 누리지 못한다는 지적이다.

17일 금융감독원에 따르면 2017년 기준 실손보험 계약은 3359만 건이다. 국민(5178만명) 10명 가운데 6.5명이 실손보험에 가입한 셈이다. 실손보험이 국민보험으로 입지를 굳혔다는 평가가 나오는 대목이다.

의료실비를 보장받는 유용한 보험이지만 미청구 사례가 끊이지 않는다.

보험연구원이 지난해 10월 발표한 '실손의료보험금 미청구 실태 및 대책'에 따르면 10명 가운데 1~2명은 병원 진료나 약 처방을 받고도 실손보험을 청구하지 않았다.

대부분 청구 금액이 소액이라는 이유였다. 하지만 소액인 데다 절차가 번거롭다는 이유만으로 외면하기엔 아쉽다.

보험금도 아는 만큼 챙긴다. 사례를 통해 놓치기 쉬운 실손보험 보상 혜택을 되짚어봤다.

실손의료보험 보장 범위. 자료 제공=금융감독원
실손의료보험 보장 범위. 자료 제공=금융감독원

탈모까지?

실손보험은 국민건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 보험사에서 보장해주는 보험이다.

급여에서 공단이 부담하는 금액을 제외한 본인부담금과 비급여부문을 합한 금액 가운데 자기부담금을 뺀 나머지가 실손보험 보장 금액이다.

놓치지는 경우부터 살펴보자.

많은 보험가입자가 '탈모 치료'는 아예 실손보험 보상 대상이 아니라고 생각한다. '노화'로 인한 탈모나 흔히 대머리라고 말하는 '안드로겐성' 탈모는 실손보험 혜택을 받을 수 없다. 그러나 일부는 보험 청구가 가능하다.

질병으로 인한 탈모는 보험 혜택을 받을 수 있다. 미용이 아니라 치료 목적인 경우 질병코드가 있으면 청구가 가능하다. 스트레스성 탈모나 지루성 피부염으로 인한 탈모 치료라면 환급 가능성이 커진다.

치과 치료는 원칙적으로 실손보험 보상 제외 대상이지만, 국민건강보험 급여부문에 해당하면 실비보험에서 보상한다. 보험 청구가 가능한 사례는 치료를 위한 발치, 신경치료, 치아 홈 메우기, 엑스레이 등이다.

치과나 한방 치료는 어느 정도가 급여이고 어디까지가 비급여인지 알기 어렵다. 그러므로 어떤 종류의 치료를 받았든 치료비를 얼마나 냈든 진료비 계산서 출력을 요청하는 편이 좋다.

건강검진 중 이상 소견에 따른 추가 검사도 청구 대상이다. 예를 들어 건강검진 과정에서 이상 여부를 확인한 후 대장이나 위 용종제거술을 실시하면 보험금을 챙길 수 있다.

외모 개선 목적이 아닌 치료 목적의 눈 수술을 받는 경우에도 보험금을 청구할 수 있다. 눈꺼풀이 처지는 안검하수, 속눈썹 눈 찌름 증상을 뜻하는 안검내반을 치료하면 보험금 환급을 반드시 챙겨야 한다.

실손보험 청구 시 필요한 진료비 납입 확인서. 사진=양지훈 기자
실손보험 청구 시 필요한 진료비 납입 확인서. 사진=양지훈 기자

보상 No!

실손보험 혜택을 막연하게 기대하고 보험 청구 서류를 준비하다 청구 대상이 아님을 뒤늦게 깨닫는 불상사는 누구도 바라지 않는다. 실손보험 청구가 아예 불가능한 사례를 사전에 확인한다면 도움이 된다.

우선 질병 치료와 관련 없는 예방 조치나 일반 건강검진은 실손보험 보장 대상이 아니다. 치과나 한방 치료도 몇몇 예외를 제외한 비급여 의료비는 보상 대상이 아니다.

자동차나 산재보험으로 보상받은 의료비도 실손보험과 중복으로 청구할 수 없다.

산후기 관련 산과질환도 청구 대상에서 제외된다. 피보험자가 제왕절개를 포함해 임신 및 출산 과정에서 발생하는 의료비는 실손보험을 청구할 수 없다.

외모 개선이 목적인 치료비도 보상에서 제외된다. ▲쌍꺼풀수술 ▲코성형수술 ▲주름살제거술 ▲다리정맥류 수술 등이다.

영양제나 호르몬제를 먹는 경우도 실손보험 청구를 알아볼 필요가 없다. ▲영양제 ▲비타민제 ▲호르몬제 ▲성장촉진제 복용 비용은 보험금을 받을 수 없다.

실손보험이 보장되는 항목과 보장되지 않는 항목. 자료 제공=금융감독원
실손보험이 보장되는 항목과 보장되지 않는 항목. 자료 제공=금융감독원

소멸시효

질병치료를 받았지만 보험금 청구 대상인지 아닌지 구분이 모호해 보험가입자가 청구를 차일피일 미루는 경우도 많다. 소멸시효 기간 안에 청구하지 못하면 보상은 없다.

지난 2015년 3월부터 보험계약자의 보험금 청구권, 보험료 적립금 반환 청구권의 소멸시효 기간이 2년에서 3년으로 연장됐다. 보험 사고 발생일을 기준으로 3년 안에 청구해야 한다.

개정 이전에 가입한 보험 상품이라도 개정 이후 사고나 질병으로 치료를 받았다면 해당 건에 대해 3년의 소멸시효가 적용된다.

조남희 금융소비자원 대표는 "자신이 치료받고자 하는 항목이 실손보험 보장대상이 되는지 의문이 드는 경우, 가입한 보험사에 문의하는 등 적극적으로 알아보는 자세가 중요하다"면서 "실손보험 보상이 아예 불가능한 사례는 미리 알아둬야 하고, 보험금 청구 소멸시효가 지나기 전에 미리 청구해야 한다"고 조언했다.


양지훈 기자 humannature83@ezyeconomy.com

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