실손의료보험 "비급여 체계적 관리 필요"
실손의료보험 "비급여 체계적 관리 필요"
  • 최희우 기자
  • 승인 2023.12.07 16:42
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3세대 실손보험 손해율 154.9%…150% 돌파
손해율 매년 꾸준히 증가…정상화 노력 필요
김경선 보험연구원 연구위원이 '공·사건강보험의 역할과 과제 세미나'에서 주제발표를 하고 있는 모습. 사진=최희우 기자
김경선 보험연구원 연구위원이 '공·사건강보험의 역할과 과제 세미나'에서 주제발표를 하고 있는 모습. 사진=최희우 기자

[이지경제=최희우 기자] "초고령사회 진입을 앞두고 실손보험 가입자 고령화로 지급보험금이 앞으로 계속 증가할 것으로 예상된다"며 "지급보험금은 지난해 12조8000억원에서 2032년 14조7000억원까지 늘어날 전망"이라고 말했다.

김경선 보험연구원 연구위원은 7일 오후 코리안리빌딩에서 열린 '공·사건강보험의 역할과 과제 세미나'에서 실손보험의 현황과 과제에 대해 이같이 진단했다.

김 연구위원은 "올해 3세대 실손 의료보험 손해율이 154.9%로 치솟아 비급여 관리 강화를 통한 정상화 노력이 필요하다"며 소비자 편익 제고를 위한 제도 개선이 필요하다"고 주장했다.  

구체적으로 지난 2017년 58.6%에 불과했던 손해율은 매년 상승해 올해 3분기 154.9%로 뛰었다. 근골격계질환 관련 물리치료·호흡기 질환 등으로 특히 통원담보 손해율이 243.4%로 급증한 영향이다.

4세대 실손의 손해율도 지난 2021년 61.2%에서 114.5%로 올랐다. 출시 초기임을 감안하더라도 3세대보다 빠른 상승 추세를 보였다. 4세대는 계약전환에 따른 언더라이팅 효과가 적어 손해율 상승이 더욱 가속화됐다는 평가다.

1·2세대의 경우 비급여 과잉진료 방지 노력, 4세대로 계약 전환, 보험료 조정 등에 따라 손해율이 개선됐다. 지난해 1세대 실손의 손해율은 121.2%로 전년 136.3%보다 개선됐다. 2세대도 지난해 102.4%에서 올해 9월 말 101%로 내렸다.

실손보험 손해율 악화는 보험료 인상으로 이어져 선량한 보험가입자의 부담으로 돌아온다. 이를 막기 위해 실손보험 누수의 주범인 비급여 관리체계를 구축해야 한다고 제시됐다.

김 연구위원은 "의료공급측면의 제도 남용을 방지하기 위해 문제가 되는 비급여 항목에 대한 적정한 가이드라인 마련, 공·사 건강보험 당국 간 소통 및 보험업계와의 협력을 통한 비급여관리 체계 구축이 필요하다"고 말했다.

특히 물리치료(도수·체외충격파·증식치료)와 비급여 주사제의 평균가격 등을 고려한 각 항목의 통원 1회당 한도 설정은 과잉의료를 방지할 수 있고, 물리치료의 부담보 또는 보장제한 특약 신설 시 담보설정에 따른 보험료 할인, 과잉의료 방지를 통한 실손보험의 지속가능성 제고가 가능한다고 재다봤다.

요율 조정주기 개선하는 방안도 언급됐다. 보험료 인상에 대한 소비자 부담 분산 및 안정적 손해율 관리를 통한 지속가능성 확보를 위해 일정한 통계적 요건 충족을 전제로 실손보험 신상품의 최초 요율 조정 주기 단축(예: 현행 5년 → 3년)을 검토할 필요가 있다는 주장이다.

필수의료 보장을 확대해야 한다고도 강조했다. 저출산·고령화와 관련된 의료, 일부 정신질환 등 필수의료 항목에 대한 급여의료비 보장 확대 노력이 요구된다는 이유에서다.

또한 4세대 실손보험 계약전환에 대한 설명의무 강화와 보험료 차등제 적용을 대비한 연간 비급여 이용량 확인 시스템 구축 등으로 소비자의 알권리를 개선해야 한다고 덧붙였다. 

또한 실손보험 청구 전산화를 효율적으로 시행하기 위해 비급여항목 표준 코드·명칭 사용 의무화, 요양기관 개·폐업 현황 실시간 반영을 위한 시스템 연동, 요양기관의 적극 참여 유도 등이 제안됐다.

김 연구위원은 "국민건강보험의 재정안정과 실손의료보험의 지속성 제고를 위해서는 의료서비스의 적정 공급과 효과적인 비급여관리에 주안점을 둔 건강보장 정책을 마련할 필요가 있다"며 "이와 함께 사회안전망 강화 및 소비자 편익 제고를 위한 건강보장 제도 개선이 필요하다"고 말했다.

김 연구위원 주제발표에 앞서 김대환 동아대학교 교수는 '국민건강보험 재정건전성 진단과 과제'라는 주제로 국민건강보험의 재정건전성 개선방안을 제안했다.

주제발표가 끝난 뒤에는 정세창 홍익대학교 교수, 강성경 소비자와함께 사무총장, 권순만 서울대학교 교수, 권정현 KDI 연구위원, 신종혁 손해보험협회 상무, 황기현 금융감독원 팀장이 패널토론을 이어갔다.


최희우 기자 news@ezyeconomy.com


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