[이지경제=최희우 기자] 백내장 수술 실손보험금 지급 기준이 새로 만들어졌다. 2021년 이후 백내장 수술 환자에게도 새 기준이 소급 적용돼 보험금이 지급될 예정이다.

금융위원회와 금융감독원은 작년 12월28일  보건당국과의 협의를 거쳐 백내장 실손보험금 지급 기준 정비 방안을 마련했다. 

같은 해 6월 대법원이 입원치료가 불필요한 경우 통원보험금(25만원 내외) 이상 지급할 필요가 없다는 판결을 내린 뒤 소비자 불만이 증가했고 이에 대통령실이 12월 백내장 수술보험금 지급 기준 정비를 국민제안 정책과제로 선정함에 따라 당국이 마련한 방안이다.

백내장 수술은 그간 일부 의료기관의 과잉진료나 보험사기 의심행위로 인해 실손보험금 지급 부담이 과도하다는 지적을 받아왔다. 

일부 의료기관에서 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산되면서 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가했다. 2020년 7598억원에서 2022년 8505억원으로 확대됐으며 올해 상반기 기준 606억원의 보험금이 지급됐다.

이에 보험사는 백내장 진단의 적정성(수술 필요성) 판단을 위해 진단서 외 세극등현미경 검사 결과 등 추가 서류를 요구하며 지급심사를 강화했다. 그러나 과도한 보험금 청구서류 요구로 보험금 지급이 지연되는 등 소비자 불편이 증가했다.

또한 보험사는 입원치료가 불필요한 경우 통원보험금(25만원 내외)을 지급하라는 대법원 판결(2022년 6월) 이후 입원 필요성이 없는 대부분의 백내장 수술 건을 통원 한도로 보상했다. 그 결과 통원한도를 초과한 치료비를 지출한 소비자를 중심으로 분쟁이 늘었다.

이처럼 백내장 수술 실손보험금 관련 소비자 불만이 증가함에 따라 금융당국은 지난 15일 공·사보험실무협의체 안건으로 이를 논의해 백내장 실손보험금 지급기준 정비 방안을 마련했다.

먼저 과잉진료·부당청구 우려가 적은 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정한다. 대상은 ▲고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 수술 ▲단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술 ▲종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술이다. 

이에 따라 고령자에게 일반적인 백내장 수술의 경우 세극등현미경 검사 결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않아도 돼 소비자 불편이 크게 줄어들 전망이다.

아울러 백내장 수술 시 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류(진단서, 의무기록지, 수술확인서 등)를 제출하는 경우, 입원보험금이 지급되도록 보험사의 보상기준을 명확화한다. 

단 경미한 합병증이나 부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우는 증빙서류를 제출하더라도 입원보험금이 지급되지 않을 수 있다.

이러한 지급기준 정비방안은 지난 2021년부터 정비방안 발표일 이전 수술 건까지 포함해 과거 청구 건에도 소급 적용된다. 

각 보험사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급하게 돼 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다.

보험업계에서는 상생방안 일환으로 고령자(수술일 기준 만 70세 이상), 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다. 

단 백내장 과잉진료 재확산을 막기 위해 2021년부터 정비 방안 발표일 이전 수술 건에 대해서만 적용한다고 밝혔다. 

금융권 관계자는 "각 보험사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급하게 되므로 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다"고 설명했다. 

업계 일각에서는 본격적으로 사안이 실시될 경우 실손보험 손해율이 악화될 것을 우려하는 목소리가 나오고 있다. 백내장은 대표적인 노화 질환 중 하나로 국민건강조사에 따르면 상반기 기준 국내 70대 이상 환자 91.3%가 앓고 있다.

다만 단초점 수술을 다초점 수술로 통원을 입원으로 둔갑해 보험금을 과다 청구할 수 있는 비급여 발생 항목은 제외돼 있어 손해율 상승 폭이 크지 않을 것이라는 전망이다.

보험연구원에 따르면 지난해 3분기 누적 기준 손보사들의 실손보험 전체 상품 합산손해율은 118%로 집계됐다. 같은 기간 손실액은 4000억원에 달한다. 

한 보험업계 관계자는 "보험요율은 보험료를 구성하는 요소 중 하나로 손해율 추이에 따라 보험요율이 내려가더라도 개인별 보험료가 반드시 내려가는 것은 아니다"며 "개인별 인상률은 보험요율 외에도 나이, 성별, 갱신주기에 따라 달라진다"고 설명했다.

다른 보험업계 관계자는 "금융당국이 과잉진료가 재확산되지 않도록 기간을 두고 있어 손해율 상승은 제한적일 것"이라는 의견을 나타냈다. 

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